发布时间：2024-07-23
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7月23日上午，国家医保局举行"按病组(DRG) 和病种分值 (DIP)付费2.0版分组方案"新闻发布会，介绍医保支付方式改革和2.0版分组方案有关情况。随后官网发布具体2.0版分组方案及深入推进相关工作。
国家医保局介绍，国家医保局积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。截至2023年底，全国超9成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。
但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。
DRG 2.0版
ADRG核心病组为409组、细分组为634组
DRG2.0 版分组基本结构包括主要诊断大类(MDC)、 核心分组(ADRG) 和细分组(DRGs) 三个部分。
主要诊断大类(MDC)
设置26个MDC, 分为先期分组(MDCA) 、新生儿疾病 (MDCP)、HIV 感染疾病及相关操作(MDCY)、多发严重创伤(MDCZ) 和常规分组。每个常规分组包含一张主要 诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。
核心分组(ADRG)
在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG, 分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表(1849条)和手术操作列表(1827条)。
细分组(DRGs)
在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症(MCC)和合并症或并发症(CC)列表，将ADRG细分至DRGs,，共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。
经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%,代表分组效能的组间差异(RIV) 为71.0%。
主要变化解析
1、回应临床关切
DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。
2、升级分组方法
一是优化临床论证方式。在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，二是升级统计分析方法。实现"多目标同时优化，获得最优方案"的效果。引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC 和 CC 应用麻醉风险分级进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。
3、完善分组规则
根据ICD-10 和ICD-9-CM3 的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为分组方案排除的疾病诊断和手术操作。
DIP2.0版
核心病种降至9520组
DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含"主要操作"的5211组和包含"主要操作+相关操 作"的1100组。按照ICD-10 疾病诊断医保2.0版编码层次结 构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218 节、1133类目、3332亚目。
主要变化解析
1、优化病种结构
DIP2.0版病种库与1.0相比，减少2033组，集中度提升;调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组;完全相同的病种有6049组。
2、优化成组规则
DIP2.0 版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用"主要诊断+主要手术操作+相关手术操作" 进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床 手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。
3、补充常见缺失病种
针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0 版病 种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。
以下为通知全文：
