发布时间：2024-06-11
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近年来，国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击，通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任，完善内部管理。为了更好赋能广大医疗机构，小编整理了一些医疗机构的好做法、好经验，鼓励各地学习借鉴，更加高效安全地使用人民群众的"看病钱""救命钱"。
江苏省人民医院：管理为基、信息织网，加强知法守法培训
高度重视医保管理，强化队伍建设。通过"院级委员会-医疗保险处-临床科室"三级医保管理网络，医保工作由院长亲自主管、分管院长协同管理，各科室专设医保分管主任，着力打造医保分管主任、医保联络员、DRG质控员、物价管理员四位一体的临床医保管理团队，进一步推进了基金监管的标准化、智能化、精细化。
善用数据赋能，智能审核加强把关。根据国家、省医保飞检规则、智能审核规则、自查负面清单等要求，将医保规则嵌入医院信息系统，快速上线院内信息化管控规则，构建全流程、网络化的事前（医嘱开立时）-事中（患者办理出院时）-事后的医院智能监管系统，覆盖过万条知识点。在事前环节前置把控，医生开用药医嘱时系统会自动识别患者身份类别、医疗类别等，如患者满足医保支付的限定适应症相关条件的，可选择医保通道开立"限诊断"类药品，不满足的系统则判定不可操作。也就是说，在医生开药时，智能审核规则就给医保基金的使用加了一道"安全门"，上了一道"防盗锁"，提前规避了一些医保基金违规使用行为。在事中环节预审核，通过设置预审核模块，医生在整个诊疗过程中可以随时地、主动地质控各环节，以便发现问题及时纠偏。打个比方，当患者的医保身份发生变更（如从自费患者转为可使用医保的患者），在结算或出院时，预审核模块进行规则强校验，满足条件的可以给患者开启医保通道，不满足条件的系统会将疑点推送给医生复核，医生根据提示再次复合判断。在事后环节加强疑点分析，对于事前、事中环节难以判断的，或者在环节质控中未提示修改的问题，将作为事后监管疑点进行重点分析。事后分析关注重点病历，主要以分类报表形式推送，采用人工复核的形式开展疑点核查，对确认违规的问题反馈相应责任人，避免类似问题再次发生。DRG逻辑规则强赋能，以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础，采用AI技术，不断通过计算机学习，自主研发形成了"基于全病历数据的DRG逻辑规则校验智能审核系统"，并获得了该系统的自主知识产权。同时，通过"编码-DRG分组-收费"三方逻辑校验规则，围绕"资源消耗""临床依据"两个核心要素，形成了全自动化、全时段的结算清单填报和DRG分组智能监管，有效防范DRG付费形式下的医保基金使用风险，提升了医保基金使用监管效率。强化基础数据规范建设，以国家医保贯标为契机，持续提高数据库的准确性，促进了医院医保精细化管理。同时开展医保数据治理系统工程，如基础数据质量提升工程、组套维护模式规范工程、手术-收费逻辑对应工程、进销存盘库工程等，提升医保数据质量，为智能审核当好参谋，精准纠偏。
多形式开展培训，营造医保学习氛围。开展网格化医保宣教、医保早查房、线上直播培训等宣教，加强医保政策学习，营造全院全员学习医保的氛围。常规开展医保网格化巡查、药品支付适应症专项核查，定期分析监管药品数据，重点推进耗材规范使用专项管理工作。在全国医保基金监管宣传月活动期间，组织全院开展"医疗保障基金监管知识竞赛"，来自临床医护一线、医技、后勤保障、职能部门的8支代表队24名选手在决赛环节同台竞技，通过"夯实根基""兵贵神速""实践真知"3个环节，竞赛内容涵盖医保政策待遇、基金监管法律法规、DRG支付政策、物价收费规范等内容，重点检验全院工作人员对医保政策的理解运用能力、解决问题能力等。通过知识竞赛，以赛促学、以学促知、以知促行，进一步增强工作人员主动维护医保基金安全的意识，提高医院医保管理水平。
医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。小编相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的"看病钱""救命钱"都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！