发布时间：2023-11-13
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江西省医疗保障局
关于印发《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》的通知
赣医保字〔2023〕32号
各设区市医疗保障局，各定点医药机构：
为规范和改进医疗服务项目医保支付管理工作，保障我省参保群众医疗服务价格项目使用需求，根据《江西省医疗保障局关于做好医疗服务价格项目医保支付管理工作的通知》（赣医保字〔2022〕30号）要求，我局制定了《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》（以下简称《项目目录》），现印发给你们，并就有关事项通知如下。
一、调整制定《项目目录》，是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革决策部署的重要举措，对促进医保、医疗、医药协同发展和治理，提高人民群众的医疗保障水平具有重要意义。各级医疗保障部门要统一思想，提高认识，认真做好《项目目录》的组织实施工作。
二、《项目目录》采取准入法确定，适用于我省基本医疗保险和生育保险，是基本医疗保险和生育保险基金支付参保人员医疗服务项目费用以及强化管理的政策依据。医保医疗服务项目费用经基本医保按规定支付后，超过基本医保年度封顶线或达到大病保险起付线的，依参保人员身份分别纳入职工或城乡居民医保大病保险等补充医疗保险范围按规定支付。
三、各级医疗保障部门应严格执行《项目目录》，遵循《项目目录》规定的“项目名称”“项目内涵”“除外内容”“计价单位”“说明”“支付类别”“备注”，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内医疗服务项目，也不得自行调整目录内医疗服务项目的支付类别或设立医保支付标准。
参保人使用“甲类”医疗服务项目，以项目价格为基准，按基本医疗保险规定的支付类别及分担办法支付；使用“乙类”医疗服务项目，以项目价格为基准，按基本医疗保险规定，先由参保人先行自付10%后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。
四、建立和规范《项目目录》动态调整机制。及时根据医疗科学技术发展和我省医疗保险基金运行情况，结合参保群众需求和临床实际需要，按规定进行动态调整更新及年度维护。建立医疗服务项目使用监测制度，对费用高、用量大的医疗服务项目进行重点监控和分析，确保基金安全。如遇国家有关政策调整，及时按相关要求进行动态调整。
五、各级医疗保障部门要结合《项目目录》管理规定以及相关部门制定的操作规范、临床诊疗指南等，完善智能监控系统，采取措施促进定点医疗机构合理检查、合理治疗，不断完善医疗服务项目费用审核办法，严格医疗服务项目费用支付管理，将定点医疗机构执行使用《项目目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。
六、《项目目录》自2023年12月1日起正式执行，我省其他与本文件不一致的医保医疗服务项目支付政策自2023年12月1日起同时废止。《项目目录》执行过程中，要加强管理，健全工作机制，确保政策落地见效；强化政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期；遇有重大问题及时向省医疗保障局报告。
附件：江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）
江西省医疗保障局
2023年10月25日
《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》政策解读
为规范和改进医疗服务项目医保支付管理工作，保障我省参保群众医疗服务价格项目使用需求，根据《江西省医疗保障局关于做好医疗服务价格项目医保支付管理工作的通知》（赣医保字〔2022〕30号）要求，近日，江西省医疗保障局印发了《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》（赣医保字〔2023〕32号），现解读如下：
一、江西省医保医疗服务项目支付管理目录调整工作思路和目标是什么?
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神，全面贯彻党的二十大和省第十五次党代会、省委十五届四次全会精神，按照国家医疗保障局的工作部署要求，坚持以人民健康为中心，始终坚持“保基本”的功能定位，推动江西医疗服务项目医保支付管理工作走在前、勇争先、善作为。发挥体制优势、政策优势，释放改革红利，努力使我省医保医疗服务项目目录结构更加合理优化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧，让广大参保人员得到更多实实在在的医保改革实惠。
二、本次医保医疗服务项目支付管理目录调整范围有哪些?
本次通过实施医疗服务项目支付管理目录“提质扩面”，共将4369项医疗服务项目纳入我省医保支付范围，其中甲类3009项，乙类1360项。一是建立了医疗服务项目支付管理目录动态调整机制。支持全省定点医疗机构将质量安全可靠、临床价值高、参保群众急需的等反映医疗技术水平更新进步的医疗服务项目按程序申报纳入我省医保支付范围，实行动态受理、动态评审。将192个新增申报医疗服务项目动态评审纳入了医保支付范围，如“电子耳蜗植入术”“肢体肿瘤切除重建翻修术”等。二是支持国家区域医疗中心建设引进医疗服务项目纳入医保支付范围。已将我省7家国家区域医疗中心帮扶的心血管科、呼吸科、神经科、肿瘤科、中医科等10个临床科室涉及的1652项医疗服务项目纳入我省医保支付范围，其中甲类996项，乙类656项。三是优化医疗服务项目支付类别。为体现医务人员技术劳务价值，支持中医药传承创新发展，我省今年对赣州和在昌省直医疗机构调价的155个手术类项目、84个治疗类项目和23个中医类项目，共计262个医疗服务项目，由乙类支付调整为甲类支付。
三、本次医保医疗服务项目支付管理目录调整是否影响医保基金安全?
我省在医疗服务项目支付管理目录调整上坚持“尽力而为、量力而行”，在全国较早将医疗服务项目支付管理目录更新到2023年版。一是牢牢把握“保基本”的功能定位。医保医疗服务项目的准入、调整、退出始终坚持对参保群众看病就医急需的医疗服务项目“应纳尽纳”，对一些非临床诊疗必需、效果不确定的医疗服务项目以及属于特需的医疗服务项目，如各种美容、非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高、健康体检等，我省医保均不予支付。二是做好医保基金支付管理风险预判。利用医保信息平台大数据支持，及时做好政策调整基金影响测算。经测算，我省今年新增纳入医保支付范围医疗服务项目、支付类别由乙类调整为甲类医疗服务项目和部分价格调整同步协同医保支付的医疗服务项目，预计医保基金每年增加支出共约9.64亿元，属于安全可控范围。三是做到医疗服务项目目录和支付管理目录政策衔接协同。医保医疗服务项目支付管理与价格管理实行政策衔接，针对部分已淘汰落后、参保群众使用较少的医疗服务项目，经医疗服务项目价格管理按规定废止后，同步调出我省医保支付范围。同时，我省将对费用高、用量大的医疗服务项目进行重点监控和分析，确保基金安全。完善智能监控系统，采取措施促进定点医疗机构合理检查、合理治疗，不断完善医疗服务项目费用审核办法，严格医疗服务项目费用支付管理，将定点医疗机构执行使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围。
四、参保群众如何知悉医疗服务项目是否属于江西医保支付范围？
登录江西省医疗保障局门户网址（网址：http://ybj.jiangxi.gov.cn/），在“政策法规”栏目找到《江西省医疗保障局关于印发〈江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）〉的通知》（赣医保字〔2023〕32号），打开附件《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》，根据相关医疗服务项目的名称或编码等查询对应的医保支付政策。定点医疗机构为参保群众提供了目录范围内医疗服务，我省医保可按规定进行支付。
五、本次医保医用耗材支付管理目录什么时间执行？
《江西省基本医疗保险医疗服务项目支付管理目录（2023年）》自2023年12月1日零时起正式执行。