发布时间：2023-10-23
返回列表
从国家到地方，定点零售药店监管铺开，不断升级。
01
500家定点零售药店被巡查
定点零售药店检查重点公布
近日，广州市医保局发布《市医保局对全市500家定点零售药店开展现场巡查》的通知。
广州对全市6432家定点零售药店2023年1月1日至7月30日期间医保数据、银联POS机交易数据、“进销存”数据进行大数据分析，排查可疑数据和问题线索，结合日常举报投诉情况等，确定了本次专项行动的500家定点零售药店名单。
本次对于定点零售药店监督检查将在8月至12月期间分动员部署、现场检查、结果处理三个阶段推进。这一时间与2023年国家医保基金飞检工作的时间一致。
对定点零售药店严查“进销存”，这与国家医保基金飞检对定点零售药店严查的重点一致。
国家医保基金飞行检查对于定点零售药店的检查包括“伪造、变造医保药品‘进、销、存’票据和账目，伪造处方和参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。”
广州检查组将通过查阅台账、处方、抽查药品“进销存”等方式开展实地现场巡查。本次对定点零售药店检查的重点包括：
1.定点零售药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台帐建立情况；
2.参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况；
3.是否存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。
从国家到地方，对定点零售药店各方面的监管正自上而下进行。
例如，江西省赣州龙南市人民政府加强定点零售药店监管，针对定点零售药店的检查包括伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目等；广西壮族自治区钦州市医保局明确提到对定点零售药店进行监管，具体内容包括是否存在串换药品行为；是否存在伪造、变造处方或无处方销售药品行为等。
医保基金监管趋严，定点零售药店成为医保基金监管的重点对象之一。目前，全国已经有多地对定点零售药店违规违法使用医保基金的情况进行曝光。
10月23日，宁夏医保局发布《关于3起欺诈骗取和违规使用医保基金典型案例的通报》，对某些医药公司、医药连锁违规套取医保基金、违反医保协议案等进行通报。
截至目前，青海、广东、湖北等省医保局曝光的医保基金监督案例中，均涉及药店违规的情况。
02
从单位到个人
药店面临全方位智能监管
截至今年8月底，全国定点零售药店达48.4万家，其中约14.14万家定点零售药店开通了门诊统筹报销服务。
近年来，国家医保局多次出台药店相关政策，进一步加深了零售药店与医保的联系。
今年2月，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，扩大医药服务供给；更早之前，国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，与定点医疗机构共同形成谈判药品报销“双通道”，提升药品可及性……
随着“双通道”及门诊统筹等政策落地，经过定点零售药店的医保基金体量将进一步增大。一直以来，部分定点药店的骗保行为被广泛诟病，作为此前基金监管的短板，针对定点零售药店的监管势必将更加严格，今年的国家医保基金飞行检查也是定点零售药店首次被纳入检查对象。
国家医保局发布的工作规划显示，针对定点零售药店检查重点之一就包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盜刷医保凭证等。
截至目前，今年已有十余家药店因将保健品串换成医保药品售卖、协助他人冒名购药等相关违法违规行为被国家医保局列入典型案例并曝光。
处罚结果显示，除了追回资金、解除医保服务协议外，药房及涉案人员也因涉嫌欺诈骗保案件被移送公安部门立案侦查。
加强针对药店等医保定点单位监管的同时，对相关单位内个体的管理也在逐步完善。
10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，管理对象就包括在定点零售药店提供使用医保基金结算的药师（含执业药师、中药师）。
相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺行为的，医疗保障经办机构将参照计分标准对其计分，当年度内记分累计达到一定分值后，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算；对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的药店，视情况采取相应惩处措施。
另一方面，医保智能监管系统的成熟也使得大数据监管将在今年的打击欺诈骗保专项整治中发挥更重要的作用。有条件的地区在对医院端频繁购药、超量开药等异常行为展开监控的同时，也将探索对定点零售药店的场景监控。
在已有医保反欺诈大数据模型应用的强化下，聚焦药店的飞检查处力度和效果也将升级。