发布时间：2023-09-09
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省医保局党组书记、局长左毅介绍，为深入学习贯彻习近平总书记对中医药工作的重要指示批示精神和党的二十大关于促进中医药传承创新发展的决策部署，认真落实省委、省政府工作要求，充分发挥医保在中医药传承创新发展中的支持引导作用，更好满足人民群众中医药服务需求，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委、省药监局等部门，研究制定了《山东省进一步加强医疗保障支持中医药传承创新发展的政策措施》（以下简称《政策措施》）。《政策措施》突出“实”和“新”，围绕支持中药产业、中医技术、中医医疗机构、中医医养康养发展和提高群众中医医疗保障水平等提出22条政策措施，主要内容体现在以下五个方面。
一、积极支持中药产业发展
加强医保目录管理和集中带量采购，推动中成药、中药饮片、中药制剂、中药配方颗粒等中药产业发展，更好满足群众中药需求。一是扩大中药医保支付范围。在将符合条件的中成药、中药饮片和中药制剂纳入医保支付范围的基础上，首次明确将治疗性中药膏方使用的符合规定的中药饮片纳入医保支付范围。二是提高中成药可及性。将70种国家谈判中成药纳入医疗机构、零售药店“双通道”管理，保障谈判中成药买得到、用得上、可报销。三是加大中药集采力度。组织开展中成药、中药饮片、中药配方颗粒集采，引导价格回归合理水平，促进中药产业健康发展。
二、积极支持中医技术发展
强化医疗服务价格和医保支付管理，推动中医技术传承创新发展，扩大优质中医服务供给。一是优化中医服务价格项目支持政策。对功能疗效明显、特色优势突出、适合在基层开展的中医药适宜技术和中医治未病技术，开辟价格项目申报绿色通道，及时审核新增价格项目，推动中医创新技术加快进入临床应用。二是优化特色优势中医服务支持政策。鼓励引导医疗机构提供适宜的中医服务，将经省级中医药主管部门确定的中医药适宜技术、齐鲁医派学术流派等特色优势技术和手术后使用中医药技术促进康复的中医诊疗项目，按规定纳入医保支付范围。三是优化社会办中医支持政策。及时将符合条件的社会办中医医疗机构纳入医保定点，执行与公立医疗机构同等医保政策；对社会办中医医疗机构的中医传承特色优势项目，可按规定自主立项。
三、积极支持中医医疗机构发展
完善涵盖优势病种、住院、门诊、日间诊疗等多元复合式医保支付方式，激发医疗机构中医发展活力。一是实施中医优势病种按病种付费。对符合条件的中医优势病种，纳入按病种收付费范围，对同病同效的，参照西医病种合理确定收付费标准。二是完善中医住院医保支付方式。对参与按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）付费改革的，适当提高中医医疗机构、中医特色病组（种）的系数和权重；对需长期住院使用中医药治疗的康复病种，可实行按床日付费。三是优化中医门诊支付管理。门诊总额预算向中医药服务倾斜，对因中医药治疗费用占比较高造成基金超支的，给予合理补偿。四是推广中医日间医疗服务。逐步扩大纳入中医日间医疗服务管理的病种范围，符合规定的费用参照医保门诊慢特病或住院待遇结算，既提高中医服务效能，又减轻群众负担。
四、积极支持中医医养康养发展
围绕基本医保、长期护理保险和商业健康保险，实行“两纳入、一衔接”，推动发挥中医医养康养优势。一是在纳入医保定点上给予支持。将符合条件的提供中医药服务的各级各类机构，及时纳入基本医疗保险或长期护理保险定点管理，扩大中医康养服务医保供给。二是在纳入医保支付上给予支持。将符合规定的中医特色康复和护理服务项目纳入长期护理保险支付范围，符合规定的中医治未病项目、煎药费等自费项目可通过医保个人账户支付。三是在商业保险衔接上给予支持。鼓励商业保险机构开发中医药特色健康保险产品，探索使用医保个人账户购买中医药特色健康保险产品，更好满足群众多元化中医药服务需求。
五、进一步提高群众中医医保待遇水平
在继续执行医保目录内中药饮片不设个人先行自付比例的基础上，首次明确实行“三降低、一提高”新政策，进一步减轻群众医药费用。一是将中医医疗服务项目个人先行自付比例降低到10%以内。二是将医疗机构治疗性中药制剂个人先行自付比例降低到15%以内。三是将统筹区内中医医疗机构住院起付线较同级综合医疗机构降低20%以上。四是有条件的市中医医疗机构基本医保住院报销比例提高5个百分点，原则上最高不超过95%。这些政策的实施，预计每年将减轻群众医药费用近7亿元。
下一步，省医保局将认真落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，抓实各项政策措施落地，加强实施效果评估，并根据实际不断完善，努力让改革红利更好惠及全省参保群众。
人民网记者：
前几年，山东也出台了医保支持中医药发展的政策措施，请问这次出台的《政策措施》与过去相比，有哪些特点？
左毅：这次出台的《政策措施》是对过去政策措施的传承创新，相比之下更加突出“实”和“新”，主要有以下四个方面的特点：
一、政策措施更实。立足于好落实、能落地，这次出台的《政策措施》对能量化的指标都进行了量化，较过去的政策具有更强的精确性和可操作性。比如，对于降低中医医疗服务项目、医疗机构治疗性中药制剂个人先行自付比例和中医医疗机构住院起付线，以及有条件的市进一步提高中医医疗机构住院报销比例等，都明确了具体量值，实现了从定性管理向定量管理的转变。
二、覆盖范围更广。《政策措施》的支持对象从公立医疗机构延伸到了社会办医，支持范围从传统领域拓展到了中医医养康养、商业健康保险等多层次领域。比如，在支持公立中医医疗机构发展的同时，对社会办中医医疗机构一视同仁，从定点纳入、基金拨付等方面给予支持；再如，提出支持发挥中医医养康养优势，将相关中医康复和护理项目纳入长期护理保险支付范围，鼓励开发中医药特色商业健康保险产品，以满足群众多层次保障需求。
三、政策延展更深。在保持与前期政策延续性的基础上，更加注重将有关政策措施向纵深延展，政策规定更细、更深。比如，前期提出开展中药集采，这次直接明确今年启动200个品种的中药配方颗粒集采。再如，前期鼓励各地开展中医优势病种、日间诊疗等医保支付试点，这次在总结试点经验的基础上，直接明确相关病种在全省推行，进一步加大了支持力度。
四、综合效应更强。这次出台的《政策措施》坚持强化系统集成，涵盖了价格、招采、支付、待遇、监管等各方面医保职能，更加注重发挥“政策包”“组合拳”的综合效应，统筹支持中药产业、中医技术、中医医疗机构、中医医养康养等发展，努力实现推动中医药发展与提升群众获得感的有机统一。
中国经济导报记者：
山东是国家中医药综合改革示范区首批建设省份，请问，卫生健康部门在推动改革任务落实方面重点做了哪些工作？针对此次出台的文件的落实，还将采取哪些措施？
张立祥：建设国家中医药综合改革示范区是推动中医药传承创新发展，更好服务人民群众健康需求的重大改革任务。2021年12月，国家中医药局等5部门确定山东为首批建设省份。按照国家中医药局和省委、省政府部署要求，会同医保、药监等部门突出重点、狠抓落实，积极推进示范区建设，具体概括为“一持续两推动”。
一、持续加大政策机制创新力度。
围绕制约中医药发展的政策机制瓶颈，省政府办公厅出台了示范区建设方案，卫健、医保、药监等多部门联合制定医保专项方案，这次又专门出台《政策措施》，这一系列文件从促进中医药机构发展、产业发展、支持中医诊疗技术发展、提升中医医疗机构区域辐射力、深化中医医保支付方式改革等方面提出了系统支持中医药传承创新发展的重要措施，不断强化政策保障支撑作用。为了强化各级贯彻落实政策的成效，将示范区建设纳入对各市年度改革考核，并创新建立了国家中医药综合改革示范区建设“揭榜挂帅”机制，遴选确定示范区“揭榜挂帅”改革项目35项，仅医保支付方式改革项目就有7项，以点上突破带动面上改革，让具有独特优势的中医药更多更快惠及广大群众。
二、协同推动中医药医保支付方式改革落实落地。一是中医优势病种收付费方式改革实现16市全覆盖。全省累计遴选中医优势病种99种，其中，济南、青岛等8市推广中医优势病种数量达20种以上，威海市达到50种。截至目前，全省按病种治疗已累计开展3万余例，节约费用8500万元。二是中医日间病房试点实现16市全覆盖。对以针灸及部分中医药适宜技术治疗为主的99个病种，开展中医日间病房试点，合规费用按住院或门诊慢特病待遇报销。患者住院期间每天完成治疗后可以回家休养，实现了患者享受医保报销待遇，基金支出下降，医院床位使用率明显提升的三方共赢改革效果。目前，淄博等8市试点病种数量达20种以上，累计受益患者8万余人次，节约患者负担及医保基金2亿余元。
三、聚力推动中医药服务提质增效。以开展“解决群众急难愁盼问题百日攻坚中医药专项行动”为契机，在全省扎实推进14项惠民便民举措落实落地。一是优化服务流程。制定全省中医药特色服务电子地图，所有三级公立中医医院全部实现多方式精准预约诊疗、一站式服务、床旁出入院、诊间结算等功能，方便群众全流程就医，让群众少跑腿、少排队。二是创新服务模式。134家二级以上公立中医医院全面实施中医“五个全科化”（中医经典、治未病、外治、康复和护理）创新服务模式，建立全省“身边名中医——山东省名中医健康服务云平台”，把优质中医药服务线上送到老百姓身边。遴选中医药适宜技术66项、中医治未病干预方案19项并在全省推广普及。三是扩大服务供给。在全省开展中医药特色疗法“四送四进四提升”义诊等活动近2000余场次。二级以上中医医院全部提供中药代煎配送到家服务。建设智慧共享中药房48家，为患者提供调剂、煎煮、配送等一站式服务，极大方便群众使用中药的需求。
下一步，为落实《政策措施》，高质量建设国家中医药综合改革示范区，为群众提供更加方便可及的中医药服务，将着力做到“三优化、一加强”。
一、优化中医药适宜技术遴选推广机制。加强中医药适宜技术挖掘整理，按照安全有效、成本低廉、简便易学等原则开展中医药适宜技术遴选，完善适宜技术库和推广目录，鼓励基层医疗卫生机构推广使用中医药适宜技术，纳入医保支付范围，不断彰显中医药的独特优势和作用。
二、优化中医优势病种遴选推广机制。按照优势突出、临床路径明确、疗效确切等原则，继续遴选确定中医优势病种，由医保部门按规定及时纳入按病种收付费范围，对同病同效的，参照西医病种合理确定收付费标准，探索实行按疗效价值付费。
三、优化中医日间病房中医病种遴选推广机制。按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、治疗周期长、风险可控、需持续治疗等原则，继续遴选中医病种，按规定纳入中医日间病房服务管理并逐步扩大范围，到2024年底，全省二级及以上中医医疗机构、有条件的综合医院中医类科室和基层医疗卫生机构全面推行中医日间病房服务。
四、加强基层中医药服务能力建设。鼓励县级中医医院牵头在中医医共体建设形式、运营机制、管理模式等方面进行探索，形成可复制的经验做法。进一步提升基层“互联网+”中医药服务品质，到2025年，每市至少建成1个智慧共享中药房，推动医疗机构中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、质量管理“六环节”一体化发展，成为探索方便看中医、放心用中药、群众得实惠的有效路径。
中宏网记者：
这次出台的《政策措施》专门对中药集中带量采购进行了规定，请介绍一下山东目前开展中药集采方面的有关情况？
李元芝：近年来，省医保局认真落实国家和省集采改革要求，坚持带量采购、量价挂钩，先后落实了国家8批药品、3批高值医用耗材集采结果，并通过牵头省际联盟或独立组织的方式，开展了省级4批药品、3批高值医用耗材集采，479种药品平均降价超过50%，25类高值医用耗材平均降价超过70%，累计节约医药费用已达485亿元。在巩固各批次集采结果落地工作基础上，山东将集采工作延伸到中药领域，促进中药产业高质量发展，减轻群众用药负担。
一、完成了67种中成药专项集采。组织专家遴选了67种临床用量大、患者负担重的中成药品种，通过分组竞争、综合评审的方式，2022年开展了专项集采。为促进增加竞争性、引导不同企业中选价处于合理价差水平、鼓励多家中选，经充分征求专家意见，对集采规则进行了一系列创新设计。最终，67种中成药平均降价44.31%、最高降价87.97%，2023年1月1日已落地实施。
二、开展了全国首批中药饮片集采。今年，山东牵头成立了15个省参加的采购联盟，开展全国首批21种中药饮片集采工作，100家企业中选，平均降价29.5％，最大降幅56.5％。这次集采按照“保质、提级、稳供”的思路，坚持质量优先，将种植（养殖）基地、追溯体系、道地药材、生产管理能力、质量控制能力等质量评价指标纳入综合评审指标体系并赋予较高分值，探索通过集采推动中药饮片市场“优质优价”良性竞争，促进产业健康发展，让患者花同样的钱甚至少花钱，能买到质量更好的中药饮片。9月8日，山东将落地执行中药饮片集采结果。
三、加快全国首批中药配方颗粒集采。今年，还将中药配方颗粒集采纳入全年重点工作。目前，已组建成立了15个省参加的中药配方颗粒采购联盟，覆盖4279家医疗机构；组织专家遴选确定了200个中药配方颗粒集采品种，组织医疗机构完成了需求量填报工作，采购文件已于9月6日发布，力争今年10月中旬产生中选结果。
下一步，省医保局将认真贯彻制度化、常态化开展药品集采工作的部署要求，进一步加大集采工作力度，完善集采政策落地措施，促进群众更好享受药品集采改革成效。
新黄河记者：
这次出台的《政策措施》中提到了推进中药饮片省际联盟采购、开展中药配方颗粒挂网采购等多项措施来保障患者用药，请问山东是如何保障中药尤其是集采中药质量安全的？
王新建：近年来，省药监局认真贯彻落实省委、省政府和国家药监局决策部署，大力实施“安全提升”工程，深入推进“中药突破”计划，坚持底线思维，加强中药质量安全监管，确保人民群众用药安全。一是提升中药生产企业质量把控能力。通过实施“两清单、一承诺、双报告”制度，督促中药企业落实主体责任。开展关键人员履职能力评估，常态化组织企业关键岗位人员培训，提升企业质量管理能力。开展中药性状鉴别检验能力评估，督促企业加大检验力度，提升企业原药材把控能力。二是强化中药源头中药材质量控制。会同相关部门贯彻落实《中药材生产质量管理规范》，并出台实施意见，推动山东中药材种植养殖规范化发展。推动趁鲜切制政策落地实施，发布山东趁鲜切制中药材品种目录31个。三是加大中药饮片、中成药、医疗机构配制制剂质量监管力度，落实“四个最严”要求，实施专项检查和全覆盖检查。充分发挥监管技术支撑作用，持续开展中成药、中药饮片风险监测，加大抽检力度，对中药注射剂、中药大品种等高风险品种全覆盖抽检，提高抽样靶向性。四是加强集采中药品种风险监管。实施网格化监管，第一时间掌握监管底数，“一企一档”建立监管档案，针对集采中选品种强化监督检查和抽检，对于中药配方颗粒实施全品种覆盖抽检，全力保障集采中选中药安全、有效和质量可控，切实保障群众用药安全。
同时，优化监管服务，省药监局联合10部门出台《关于促进山东省中药产业高质量发展的若干措施》，最大程度释放中药创新潜能，助力中药产业高质量发展。2021年以来，山东有宣肺败毒颗粒、芪蛭益肾胶囊、淫羊藿素等3个中药新药获批上市，数量位居全国前列。优化长期停产品种恢复生产审批程序，创新现场检查方式，助力优势长期停产中药品种恢复生产。助力中药走出国门，办理安宫牛黄丸、阿胶等40余个中药品种的出口销售证明。发布实施2022版《山东省中药材标准》和《山东省中药饮片炮制规范》，收载地方中药材品种175个、中药饮片品种446个。颁布实施中药配方颗粒省级标准337个，数量居全国前列。助推医疗机构中药制剂创新发展，优化监管服务，对仅应用传统工艺配制的中药制剂由注册制改为备案制，现已备案制剂133个。推动省内多家医疗机构实现临床经验方转化为医疗机构中药制剂，并支持向中药新药转化。
下一步，省药监局将深入贯彻落实习近平总书记关于中医药工作的重要指示精神，全面落实《山东省国家中医药综合改革示范区建设方案》要求，继续加大对集采中选中成药、中药饮片及配方颗粒相关企业和品种的重点监管和抽检，守牢山东中药质量安全，推动山东中药产业高质量发展。
大众日报记者：
这次出台的《政策措施》提出激发医疗机构中医活力，请问，在医保支付方式改革方面主要给予了哪些支持政策？
徐悦：这次出台的《政策措施》围绕构建符合中医药特点的多元复合式医保支付方式，明确了三方面的支持政策。
一、实行中医医疗机构医保基金总额支持政策。明确提出，医保基金总额预算向中医医疗机构、中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体倾斜，对因中医药治疗费用占比较高造成的基金超支，给予合理补偿，并根据履约评价情况适当降低中医医疗机构分担比例，提高使用中医药服务的积极性。
二、实行中医住院按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值付费（DIP）倾斜政策。在DRG/DIP付费方式改革中，充分尊重中医医疗机构意愿，对参与改革的，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，鼓励各市建立中医医疗服务占比与医保支付挂钩的激励机制，引导医疗机构开展中医药服务。
三、实行符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式。支持中医“简、便、廉、验”优势作用发挥，遴选风险可控、需持续治疗的中医病种，在全省推广日间中医医疗服务医保支付试点，患者在治疗结束后可以回家，无需住院，符合规定的费用按医保住院或门诊慢特病待遇报销，今年上半年，全省共590家中医医疗机构开展日间中医医疗服务，累计为10.76万人次报销医保费用4.41亿元。随着日间中医医疗服务范围的扩大，将有更多群众享受到政策红利。支持中医优势病种传承创新发展，对中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种，纳入中医优势病种管理，对同病同效的，参照西医治疗费用合理确定收付费标准，充分体现中医医疗服务价值，目前，省级已制定发布20个中医优势病种全省推广。支持中医药特色康复治疗，对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医病种，实行按床日付费，既方便群众，也减少住院费用支出。
山东广播电视台记者：
请问这次出台的《政策措施》实施后，参保群众在使用中医药治疗方面能获得哪些待遇保障呢？
李元芝：这次出台的《政策措施》，不仅有利于推动中医药发展，提高群众获得中医药服务的可及性，还针对减轻参保群众使用中医药治疗的费用负担，推出了三方面新的举措。
一、降低了定点中医医疗机构的住院起付线。根据医保基金收支平衡、略有结余的原则和分级诊疗制度建设的要求，各市区分不同级别医疗机构确定住院起付线，目前，全省一、二、三级医疗机构的住院起付线平均为200元、500元和800元，但没有区分中医医院和综合性医院。这次出台的《政策措施》专门提出，降低统筹区内中医医疗机构住院起付线，比同级别综合医院降低20%以上。通过降低中医医院住院起付线，引导更多群众根据病情需要到中医医疗机构就诊治疗。
二、提高了住院医保待遇报销水平。今年年初，省医保局会同有关部门出台了支持基层医疗卫生机构提升医保服务能力的12条措施，要求各市将基层医疗机构住院政策范围内报销比例由原来80%左右统一提高到不低于85%，医保基金收支状况较好的市提高到了90%。这次出台的《政策措施》又提出，有条件的市可进一步提高基层定点中医医疗机构的住院报销水平，最高可到95%，进一步减轻群众在基层中医医疗机构的费用负担。
三、扩大了中医诊疗技术的报销范围。将省级卫生健康（中医药）主管部门确定的中医适宜技术、齐鲁医派学术流派等特色优势技术按规定纳入报销范围，并将手术后患者使用促进康复的中医诊疗项目，纳入报销范围。同时，为确保中医治疗的规范性和治疗效果，提出探索将报销比例与中医治疗费用占比、诊疗效果挂钩，进一步鼓励定点中医医疗机构规范诊疗，让群众获得实实在在的优质中医药服务。
来源：山东省人民政府新闻办公室
