发布时间：2023-09-01
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内蒙古自治区卫生健康委关于印发进一步改善护理服务行动工作方案（2023—2025年）的通知
各盟市卫生健康委，委直属各医疗机构，内蒙古医科大学附属各医院，自治区护理质控中心：
现将《内蒙古自治区进一步改善护理服务行动工作方案（2023—2025年）》印发给你们，请认真组织实施。
联 系 人：高 赫、宝 洁
联系方式：0471—6944743、6944931（传真）
电子邮箱：yzygj_wjw@nmww.gov.cn
2023年8月29日
内蒙古自治区进一步改善护理服务行动工作方案
（2023—2025年）
为不断满足人民群众多元化护理服务需求，进一步改善护理服务，持续提升患者就医体验，促进护理工作高质量发展，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）的通知》（国卫医政发〔2023〕16号），结合自治区实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，聚焦人民群众日益增长的多样化护理服务需求，坚持以人民健康为中心，着力解决群众急难愁盼护理问题，助力提升群众看病就医体验。力争用3年时间，在全区开展以“强基础、提质量、促发展”为主题的进一步改善护理服务行动，持续深化“以病人为中心”的理念，临床基础护理不断加强，护理质量明显提高，护理服务持续改善，护理内涵更加丰富，护理领域拓展延伸，服务模式日益创新，覆盖全人群全生命周期的护理服务更加优质、高效、便捷，护理工作更加贴近患者、贴近临床和贴近社会，进一步增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
二、行动范围
全区各级各类医疗机构。
三、组织管理
（一）卫生健康行政部门。自治区卫生健康委负责全区工作方案的制定和组织实施，指导盟市卫生健康行政部门、自治区护理质控中心、行业组织、医疗机构分别推进工作。收集汇总各盟市工作情况，开展督导检查，掌握全区工作动态，总结交流工作经验。盟市卫生健康委负责本辖区实施方案的制定和落实，指导辖区医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管职责，掌握辖区工作进展情况，及时总结交流本地区工作经验。
（二）护理质控中心。自治区护理质控中心负责制定护理专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析护理质量安全情况，推动护理专业医疗质量控制指标和年度护理专业质控工作改进目标逐年改进，提出质量安全改进措施，为行政部门管理工作提供技术支撑。盟市、旗县护理质控中心按照分工做好护理质量管理与控制工作。
（三）医疗机构。自治区各级各类医疗机构是行动的责任主体，按照本工作方案和辖区实施方案要求，细化行动各项工作责任部门，健全行动工作机制，推动行动各项工作任务落实落细。
（四）行业组织。自治区、盟市护理学会加强指导交流，开展基础护理、专科护理、护理礼仪、护理沟通技巧及护理人文关怀等内容培训。推广先进经验做法，促进改善护理服务质量。
四、工作任务
（一）加强基础护理，促进护理服务贴近患者
1.落实责任制整体护理。医疗机构进一步落实责任制整体护理服务，每名责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士为其负责。护士全面履行护理职责，根据患者疾病特点、生理、心理和社会需求等，为患者提供医学照顾、病情观察、协助治疗、健康指导、人文关怀等身心整体护理服务。到2025年，全区各级各类医疗机构责任制整体护理覆盖全院100％病区。
2.加强基础护理。医疗机构按照《综合医院分级护理指导原则（试行）》《住院患者基础护理服务项目》《基础护理服务工作规范》等，健全分级护理规章制度，完善基础护理服务规范标准，每季度至少开展一次基础护理培训学习，深化基础护理理念，强化基础护理质量。按照规范扎实做好患者口腔等基础护理工作，根据患者的护理级别、病情和生活自理能力情况等提供及时、必要的医学照顾，切实提升患者就医体验。
3.注重沟通交流。护士在为患者提供护理服务过程中，规范使用文明用语，主动加强与患者的沟通交流，语言通俗易懂、简单明确。责任护士深入病房与患者交流沟通，及时了解观察患者的反应和心理状态，关注患者的需求和不适，并及时给予指导和帮助。实施护理专业技术操作前耐心解释、操作中关切询问、操作后及时观察，发现患者病情变化，及时与医师沟通。
4.强化人文关怀。医疗机构进一步深化“以病人为中心”的理念，注重加强护理人文建设，为患者提供人性化护理服务。护士增强主动服务和人文关怀意识，在提供护理服务过程中关心、爱护和尊重患者，保护患者隐私，给予细心照护、心理支持和人文关怀，增进护患信任，和谐医患关系。
5.做好健康指导。护士根据患者疾病特点、个体差异及健康需求等，采用书面、口头、视频等多种方式为患者提供个性化的饮食、营养、运动、康复、并发症预防等方面的健康教育知识。做好患者入院介绍、出院指导以及特殊治疗、检查、围手术期的配合和注意事项等宣教工作。
（二）提高护理质量，促进护理服务贴近临床
6.加强巡视观察。医疗机构结合实际建立完善护理巡视工作制度，临床护士按照分级护理指导原则要求，加强患者巡视和病情观察。对特级护理患者要随时巡视，一级护理、二级护理和三级护理的患者，应按要求定时巡视患者，主动密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤状况、肢体末梢循环、引流液情况以及手术／检查／用药后反应等，及时发现病情变化和潜在并发症，并给予有效处置。
7.保障护理质量安全。倡导医疗机构开展医护一体化合作和联合查房，护士全面了解患者病情情况，提供针对性护理措施。医疗机构严格落实分级护理、查对、交接班等核心制度，按照临床护理实践指南和技术标准要求，规范实施各类临床护理技术操作。护士及时进行巡视观察和风险评估，发现患者有跌倒、坠床、新发压力性损伤等风险隐患时，采取正确有效预防措施，降低住院患者不良事件发生率，确保护理质量和患者安全。医疗机构完善护理不良事件上报系统，鼓励主动上报，并定期进行护理安全警示教育，通过典型案例分享，达到安全警示效果。
8.加强护理质量控制。各级护理质控组织要发挥作用，健全护理风险防范体系，完善护理质量监控信息系统，组织开展护理质量数据信息采集工作，持续改进监测指标质量，挖掘数据内涵，形成分析报告，指导医疗机构持续改进护理质量，实现精细化、科学化、同质化护理质量管理。
9.提高护理技术水平。医疗机构以加强“三基三严”为切入点，夯实临床护士的护理技术基本功。结合医疗机构高质量发展和临床专科建设有关要求，以满足患者临床护理需求为导向，优先在危重症、急诊、手术室、产科、血液净化、伤口造口、老年、儿童等领域，推动临床护理专业化发展和护理人才培养。医疗机构和自治区护理学会进一步加强相应专科人才培养，发挥专科护士培训基地作用，不断提高临床护理专业技术水平，增进患者医疗效果，助推护理高质量发展。
10.提升中医（蒙医）护理能力。积极开展辩证施护和中医（蒙医）特色专科护理，将中医（蒙医）特色护理与优质护理相结合，将中医（蒙医）护理适宜技术融入优质护理服务，规范开展中医（蒙医）护理人才培训，加强护理人员中医（蒙医）理论知识和操作技能水平的培训考核力度，持续提升中医（蒙医）护理服务质量，创新中医（蒙医）护理服务模式，发挥中医（蒙医）护理在疾病预防、治疗、康复等方面的重要作用，促进中医（蒙医）护理进一步向基层和家庭拓展，向老年护理、儿童护理、孕产妇护理、慢病护理领域延伸。
11.切实减轻护士负担。医疗机构采取有效措施切实为临床护士松绑减负，结合临床护理工作实际和护士岗位需求，采用在线学习、远程指导等方式合理安排护士培训，尽量减少重复性的考核、竞赛等。充分借助信息化手段，减少临床护士不必要的书写负担，让护士有更多的时间贴近临床，为患者提供直接护理服务。
（三）拓展护理领域，促进护理服务贴近社会
12.开展延续性护理服务。自治区各三级医院和有条件的二级医院借助信息化手段，通过开发手机APP、护理服务随访系统等，为有护理需求的出院患者提供在线护理咨询、护理随访、居家护理指导等延续性护理服务，解决患者出院后的常规护理、专科护理及专病护理问题。医疗机构逐步扩大提供延续性护理服务的病区占比，降低出院患者非计划再次入院率。
13.进一步扩大“互联网＋护理服务”。有条件的医疗机构通过“线上申请、线下服务”的方式，结合实际派出本机构符合条件的注册护士积极为出院患者、生命终末期患者或居家行动不便老年人等提供专业、便捷的上门护理服务。二级及以下医疗机构可借助城市医疗集团、旗县域医共体、专科联盟以及远程医疗等方式开展“互联网+护理服务”，将护理服务延伸至社区和居家。2023年底前，自治区三级综合医院全部开展“互联网+护理服务”；2025年底前，二级综合医院全部开展“互联网+护理服务”，并逐步增加“互联网+护理服务”项目数量，惠及更多人群。
14.提高基层护理服务能力。各盟市以网格化布局的城市医疗集团、旗县域医共体为载体，发挥综合实力较强的二级以上医疗机构优质护理师资下沉和带动作用，通过输出管理、培训、技术等方式，将护理适宜技术引入基层，促进基层护理与城市医院护理同质化，积极发挥基层护士在健康管理、母婴护理、慢性病管理、康复促进、老年护理、安宁疗护等方面的重要作用，就近解决群众急需的护理问题，提高护理服务的专业性和便捷性。
15.增加老年护理服务供给。各盟市全面落实《内蒙古自治区加强老年护理服务工作方案》（内卫办医发〔2020〕36号）目标任务，制订完善老年护理、康复护理等护理服务和技术标准，加大老年护理服务行为规范管理和质控力度，提升老年护理专业技术水平。医疗机构按照分级诊疗要求和功能定位，根据老年患者疾病特点、自理能力情况以及多元化护理新需求等，增加老年护理服务供给。呼和浩特市、包头市、赤峰市等医疗资源丰富地区积极推动辖区内有一定规模、床位利用率不高的二级医院进行结构和功能调整，转型为护理院、护理中心等。支持社会力量举办基于社区的集团化、连锁化的护理中心、护理站等医疗机构，有条件的社区卫生服务中心通过签约服务、巡诊等方式积极提供老年护理服务，切实增加社区和居家老年护理服务供给，精准对接老年人多元化、差异化的护理服务需求。2025年底前，全区12个盟市实现护理机构全覆盖，二级及以上综合医疗机构设老年医学科比例达到60%。
（四）加大支持力度，确保工作取得实效
16.加大支持保障力度。医疗机构建立本单位改善护理服务行动专项工作机制，主要负责同志亲自抓，形成人事、财务、后勤等多部门联动机制，从人、财、物等多方位加大对改善护理服务的保障力度。健全后勤支持系统，增加辅助服务人员负责病区送取标本、药物、床单位整理、被服更换及患者陪检等，保障临床护理工作所需的设备设施配备到位和及时维护。静脉用药调配中心、消毒供应中心、物资配送等部门下收下送，服务到病区，减少护士从事非护理工作，让护士最大限度投入到临床护理服务中。
17.加强护士人力配备。各医疗机构根据功能定位、服务半径、床位规模、临床护理工作量和技术风险要素等科学合理配置数量充足的临床护士人力。到2025年，全区二级以上医疗机构全院病区护士与实际开放床位比不低于0.55:1。优先保障临床护理岗位护士配备，不得随意减少临床一线护士数量，原则上临床护理岗位护士数量占全院护士数量比例不低于95%。根据临床护理需求和辖区居民上门护理服务等需求，增加基层医疗机构护士人力配备与护理服务供给。
18.充分调动护士积极性。医疗机构依法依规保障护士获得工资报酬、福利待遇、社会保险、卫生防护、执业安全等合法权益。在护士岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，统筹考虑编制内外护士，做到同岗同薪同待遇。健全完善护士队伍激励机制，在绩效分配、职称晋升、教育培训等方面，向临床一线护士倾斜，多劳多得、优绩优酬。进一步落实护士岗位管理，按照“因需设岗、以岗择人、按岗聘用、科学管理”的原则，有序实施护士岗位管理，实现护士从身份管理向岗位管理转变。2023年底前，自治区各三级医疗机构全面实施护理岗位管理；2025年底前，二级医疗机构全面实现护理岗位管理。
19.加强信息化技术支撑。医疗机构通过智慧医院、智慧病房、电子病历信息化建设，推进护理信息化发展。充分应用人工智能、5G、物联网等新一代信息技术，改进优化护理服务流程，提高护理工作效率，减轻临床一线护士工作负荷。积极创新护理服务模式，通过“互联网＋”等方式将院内护理延伸至院外。
20.加强医疗护理员规范管理。医疗机构制定完善护理员管理制度及工作规范，明确护理员管理部门，持续做好护理员培训考核、日常监督评价等工作，严格护理员管理。根据患者病情轻重、自理能力程度和护理级别等要素，在病区内科学合理、按需聘用数量适宜、培训合格的医疗护理员。进一步明确护理员工作内容，严禁医疗护理员替代医务人员从事出院指导、医疗护理专业技术性工作。医疗护理员应当在医务人员的指导监督下，根据住院患者病情和自理能力情况，协助提供清洁、饮食、排泄等生活照护服务。
五、工作安排
（一）动员部署阶段（2023年7—8月）
自治区卫生健康委制定行动工作方案和进一步改善护理服务行动效果监测指标体系，对推进落实工作做统一部署。各盟市卫生健康委结合实际制定辖区具体实施方案，细化目标任务和工作措施，部署开展辖区进一步改善护理服务行动。
（二）推进实施阶段（2023年9月—2025年9月）
1.各级卫生健康行政部门定期对工作任务落实情况进行调度和总结评估，及时协调解决遇到的问题，发现典型案例和先进做法及时宣传推广。
2.自治区护理质控中心对照《护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》（附件1）和国家年度护理专业质控工作改进目标（2023年护理专业质控工作改进目标见附件2），细化质控策略与措施，组织盟市、旗县护理质控中心持续改善质量监测指标和质控改进目标，推进全区护理质量管理规范化、科学化及同质化。
3.各级各类医疗机构围绕“强基础、提质量、促发展”20项工作任务全面进行自查自纠，针对问题不足制定切实可行的工作方案并持续推进整改落实。
（三）巩固总结阶段（2025年10—12月）
在各地评估总结基础上，自治区卫生健康委对全区进一步改善护理服务行动进行全面总结评估，巩固行动成效，并对先进经验做法和典型案例进行宣传推广。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各级卫生健康行政部门和医疗机构充分认识改善护理服务对于推动医疗机构高质量发展、改善和保障民生的重要意义，主要负责同志亲自抓，统筹安排部署、认真组织实施。卫生健康行政部门要指导和督促医疗机构不断改善护理服务，落实各项任务举措。医疗机构要按照统一部署，结合实际明确本单位改善护理服务目标和任务并有效落实。
（二）及时跟踪评估。各盟市卫生健康委结合本地区实际制定改善护理服务具体方案，做好本地区具体方案实施情况的动态监测和评估工作，每年12月1日前根据辖区本年度进一步改善护理服务行动工作情况填写《进一步改善护理服务行动效果监测表》（附件3），并报至自治区卫生健康委医政医管局邮箱。自治区卫生健康委每年对各地实施改善护理服务行动情况开展定期跟踪评估，及时总结通报各地进展情况。
（三）创造有利条件。全区各级卫生健康行政部门要主动加强部门间沟通协调，为实施改善护理服务行动计划创造有利政策条件。积极协调发改、医保等部门落实护理服务价格调整有关政策要求，逐步理顺护理服务比价关系，重点体现护士技术劳动价值。持续深化公立医院薪酬制度改革，建立动态调整机制，合理确定护士薪酬水平。
（四）加大宣传引导。各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分利用广播、电视、报刊、互联网等新闻媒体形式，做好改善护理服务政策解读和舆论引导。充分挖掘和宣传改善护理服务典型经验，发挥先进带动和示范引领作用，营造推动工作发展的良好社会氛围。
附件：
1.护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
2.2023年护理专业质控工作改进目标
3.进一步改善护理服务行动效果监测表
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